신청의약품개요 (1)

별첨 1

성 분 (함량)					약품명			한글
								영문
분 류	◇ 완전히 새로운 약품 □ 새로운 기전의 약품 □ 효과가 좋은 약품 □ 부작용이 적은 약품 □ 경제적인 약품					□ 대체약 □ 응급약 (원내/외 or 원외) □ 제형추가
복지부분류		보험정보					주성분코드
약 가	보험약가: 비보험 약가:
의약품분류	□ 전문 □ 일반		□ 보험 □ 비보험			□ 대조약 □ 생동성 □ 미해당				□ 마약 □ 향정신성의약품 □ 희귀의약품
약리 작용 메카니즘
허 가 적 응 증
효능/효과
용법 용량
주의 사항 (부작용 및 금기)

수신: 포항세명기독병원 약사위원회

신청의약품개요 (2)

약동학 (흡수,분포, 대사, 배설)
안전성 (Safety)	임부 수유부에 대한 투여
	유소아에 대한 투여
	고령자에 대한 투여
안정성 (Stability)	저장방법/유효기간
	주사제 또는 시럽제인 경우 용해후 안정성
약물상호작용
동일 또는 동효 약품 과의 비교
FDA 승인여부	□ 승인 (승인날짜: ) □ 미승인
기타 문헌 및 임상문헌 자료
심사지침

수신: 포항세명기독병원 약사위원회

*기재시 자료가 많을 경우 별첨 가능