의료기관명			요양기관기호
전화번호			FAX 번호
주 소
홈페이지 주소
대표 기관장	성명			전문과목
협약 담당자	성명			연락처
첨부서류	‘의료기관 개설 허가증 사본’ 또는 ‘사업자 등록증’
< 협력병원 지원 내용 > ○ 협약서 및 협력의료기관 지정 표시 ○ 빠른 진료 예약 및 회신, 회송 ○ 협력기관 간 정보 전달 및 교류 (협력기관 체결 및 진료의뢰회송사업 참여)
진료정보 보호 서약서	본인은 환자의 진료정보를 진료상의 목적 이외 용도로는 사용하지 않을 것임을 서약합니다. 성명 (서명)
위와 같은 내용으로 포항세명기독병원과의 협력병원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 (서명)

포항세명기독병원 협력기관체결 신청서

▶ 문의 및 자료 송부처: 세명기독병원 진료협력센터

(우) 37816 경상북도 포항시 남구 포스코대로 351

(Tel) 054 – 289 – 1776, 1976 / Fax: 054 – 289 – 1988

(E-mail) smrc@phgidok.com

▶ 협력기관 체결 신청에 감사의 말씀 드립니다.

신속 정확한 의뢰, 회송을 통해 항상 고객중심의 진료협력센터 운영을 약속드립니다.