[IRB서식 제27호]

연구계획변경심의신청서

기 본 정 보

과제관리번호

(Vol No.)

연    구

과 제 명

연    구

책 임 자

성  명

소  속

직  위

전공분야

연구 수행 기간	연구 예정 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	연구 승인 기간	년 월 일 ~ 년 월 일

연구대상자 등록 현황
연구계획서 상 연구대상자 수	기 관: 명 (전 체 : 명)
지속심의 의뢰 시점 등록현황	기 관: 명 (전 체 : 명)
세 부 현 황	스크리닝( )명 = 스크리닝 탈락( )명 + 등록( )명
	등록( )명 = 중도탈락( )명 + 진행 중( )명 + 완료( )명
스크리닝 탈락 사유	선정기준 미달 : 명
	기 타 : 명
중도 탈락 사유	구 분	세부내용
	동의철회	명
	이상반응발생	명
	기 타	명

ver 3.2 (December 2023)

연구계획 변경대비표
변경 전	변경 후	사유

위와 같이 연구계획변경심의신청서를 제출합니다.

※ 첨부서류(수정된 서류)

신청일자:          년      월       일

연구책임자:                       (서명)