이해상충 서약서

[IRB서식 제10호]	2025. 03. 20 개정본

연구 주제
자 격	□ PSMCH IRB 위원 □ 행정간사 □ 시험책임자 □ 시험담당자 □ 연구코디네이터 □ 기타 ( )

본인은 상기 연구와 관련하여 특정병원 및 연구 관련자와 심사에 영향을 미칠 수 있는 이해관계가 있음을 확인하여 보고합니다.

□	아래의 항목 중 한 가지 이상에 해당됩니다.
	□ 연구결과에 영향을 미칠 수 있는 정도의 경제적 보상을 받았습니다. 총 금액 :
	□ 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사 례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공받았습니다. 총 금액 :
	□ 지원병원의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았 습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□ 기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□ 지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문 등) 병원명 : 직 위 :
	□ 연구대상에 대한 지식재산권을 가지고 있습니다. (예: 특허, 상품권, 라이센싱, 로 열티 등) 종 류 :
	□ 본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. 가족관계 :
	□ PSMCH IRB 위원 및 행정간사
□	상기 항목 모두 해당되지 않습니다.

본인은 관련 사항을 정확히 기술하였으며, 상기 연구와 관련하여 이해상충을 공개하고 본 심사과정과 결정에 참여하지 않음을 서약합니다.

서명일 : 20        .       .

작성자 :                    (서명)